2019-07-15

【詹長霖】醫療支付怎麼創新?看這些海外企業怎麼做!

文 / 詹長霖

醫療支付不是一個新話題。醫療支出成本高、效率低、可及性不強等三大老問題並未得到系統性解決。醫療行業一直在尋找突破口。行業各個環節的從業者則必須緊跟甚至創造技術變革和行業新標準,結合自身優勢,找到出路。

特分享,動脈網梳理的這幾家各具特色的海外醫療支付領域創新公司,以案例分拆的形式,解析了他們的創新之道,希望提供可借鑒的經驗。

一、如何依靠技術創新或模式創新驅動自身發展。

二、如何在資本加持下獲得成長;如何以資本為杠杆,撬動更多資源,吸引眾多合作夥伴借力前行。

三、如何緊跟重大政策,調整產品方向,佔據風口。

一、技術驅動力

技術是企業發展的核心驅動力。

大數據

案例 Stride Health:大數據演算法為患者個性化推薦醫保計畫

大數據演算法是Stride Health為消費者提供醫療保險服務的技術支持。該公司的演算法能將用戶私人數據,如年齡、性別、疾病情況、服用藥物、吸煙習慣和想看的醫生等,與FDA藥品資料庫以及CMS的醫保給付數據等政府資訊進行對比。

根據對比結果,Stride Health的演算法系統會生成一個可能滿足用戶需求的醫保計畫推薦列表。排名最靠前的是「最佳醫保計畫」,其次是「次最佳醫保計畫」。

對於每一個醫保計畫,Stride Health都計算了消費者預計的年度成本、月付款、可扣除專案以及需要支付的醫生門診和藥物費用。從開始到結束,整個過程只需要花費10分鐘。

目前,Stride Health已經為其演算法申請了專利。

機器學習

案例 Cotiviti Holdings:機器學習技術和自然語言處理提高支付精度

隨著美國醫療保健行業的成本不斷上升,醫療行業參與者們面臨著越來越複雜的臨床和財務風險。Cotiviti Holdings的核心使命是幫助客戶優化財務績效、提高支付效率以及整體醫療價值。

Cotiviti Holdings部署了自然語言處理(NLP)和機器學習方面的臨床研究,並聘請了分析專家、1000多名經過認證的編碼專業人員以及超過450名檢索專家,為健康計畫提供全面的、端到端的前瞻性和回顧性風險調整服務和支持。結合自然語言處理技術、人工智慧、數據分析等專業知識,Cotiviti Holdings能夠確保與風險相關的收入得到優化,同時保持適當的遵從性。

憑藉其支付精度解決方案,Cotiviti Holdings在2015年為客戶挽回了27億美元的損失,也因此,該公司從此在醫療支付領域聲名鵲起。

雲計算

案例 ABILITY Network:「雲計算+醫療」簡化理賠流程

ABILITY Network是「雲計算+醫療」領域創新支付公司的典型代表。通過基於SaaS模式的myABILITY®軟體平臺連接支付方和供應商,ABILITY Network簡化了付款方線上訪問索賠處理和報銷的管理。

同時,ABILITY Network還開發出多款線上技術產品,這些產品因功能細分而得到客戶的認可。此外,ABILITY Network為用戶提供整套的解決方案,其平臺支持從制藥公司、設備製造商和診斷公司一直到患者護理點的即時醫療服務,主要集中在便捷支付、優化索賠處理和報銷、提高護理管理品質方面。

數位化

案例 Alan:數位化平臺改善用戶投保體驗

Alan實現了100%線上數位化操作。該公司通過合作夥伴PayFit的數位化線上管理平臺,幫助企業雇主將員工工資單與補充醫療保險單集成在一起。

購買Alan保險時,用戶可以通過智能手機發送檔,或通過PC端網站上傳檔,並線上支付。

Alan自動為其處理所有文書工作,並將數據直接發送到企業的薪資管理平臺。就診前,用戶可以在Alan平臺上查看保險計畫覆蓋範圍、報銷政策等資訊。報銷醫療費用時,用戶可以向Alan平臺發送醫療帳單,並直接與Alan聯繫,同時溝通理賠事宜,平臺客服會在2分鐘內給予回應。

這套流程不僅簡化了企業的薪資管理和人力資源管理程式,還通過優化保險購買及理賠流程,透明化報銷政策,幫助雇主節省醫保管理成本。

如果說「醫療+雲計算」和大數據演算法是醫療支付能夠成功實現的核心保障,那麼,支付過程中的加密技術則是醫療支付的安全帶。支付加密和自然語言處理(NLP)技術領域,也不乏相關代表性企業。

支付加密

案例 AxiaMed:加密技術保障支付安全

醫療保健金融技術公司AxiaMed研發了一套經PCI認證的點對點加密技術,並將其應用於醫療支付。

AxiaMed與獨立軟體供應商(ISV)合作,在其醫療保健應用程式中提供安全的患者支付解決方案。通過擴展患者可用的支付選項,該方案簡化了管理工作流程,減少了壞賬,並有效提高了醫療服務提供者的財務績效,使患者付款變得更加便捷。

AxiaMed的支付融合技術平臺將支付卡功能,完全集成到電子健康記錄(EHR)系統、實踐管理系統(PMS)、收入週期管理(RCM)解決方案和患者參與應用中。支付融合技術可以內置到現有的醫療保健工作流程中,通過對會計系統和分類賬進行準確、及時地更新,加快患者支付並簡化管理工作流程。

二、商業模式驅動力

商業模式創新是醫療支付企業尋找增長點的一大法寶。此次在動脈網梳理的15家醫療支付創新型企業裏,有5家企業分別從支付方式、支付管道、產品設計等角度著手,進行了商業模式上的探索。不過,在這個賽道,中國企業似乎更有創造力。

支付方式創新

案例 Carrum Health:捆綁式支付降低帳單管理複雜性

以價值醫療為基礎的捆綁式支付是Carrum Health最大的特色。Carrum Health通過捆綁式支付計畫,將自我保險企業雇主與當地以及全美範圍內提供高質量服務的醫療機構連接起來。

在這套機制裏,Carrum Health首先通過與多家中小型企業合作,聚合了較大規模的投保人群,形成一定的市場影響力。然後,Carrum Health代表這些中小型企業雇主,就特定醫療服務與醫療機構進行價格談判,並簽訂捆綁支付合同。

對於雇主來說,Carrum Health使用預先確定的捆綁支付價格,消除了價格差異和不可預測性。員工通常只需要支付少量費用。簽約合作的醫療機構能夠通過Carrum Health獲得額外的客源,並且不用單獨跟每個雇主簽訂捆綁支付合同,極大地降低了帳單管理的複雜性。

支付管道創新

案例 OODA Health:即時支付,醫療版「支付寶」

第三方醫療支付平臺OODA Health試圖建立一個即時支付系統,讓醫生、患者、保險公司各司其職,不再為帳單支付情況擔憂。

OODA Health與美國加州藍盾(Blue Shield)醫療保險合作,雙方聯手打造了一個基於雲計算的軟體平臺。該平臺可以簡化索賠裁決、醫療計費和患者資訊收集流程,並提供直觀的患者醫療帳單。

同時,OODA Health與醫療服務提供者建立合作關係,並充當處理帳單檔的中間人角色,幫助醫療服務提供者退出帳單收集的業務流程。當患者接受治療後,OODA Health的軟體平臺根據電子健康記錄中的內容,第一時間向醫療服務提供者支付費用。任何未解決的付款問題都不再由醫療服務提供者直接處理,而是由OODA Health負責與患者交涉。

在新建的醫療支付體系裏,OODA Health更像是醫療服務提供者、支付者以及患者之間的「潤滑劑」。

產品設計創新

案例Health IQ:高健康素養者可享受保費折扣

Health IQ是一家既連接B端又面向C端的人壽保險代理公司,以數據為導向,只為健康素養高的投保人提供保費折扣。

Health IQ通過線上健康素養測試,評估人們的健康意識。如果投保人注重健康,且能通過各項考核,其人壽保險費用最高可以比一般人低33%。購買30年定期人壽保險,投保人可以節省近萬美元。據Health IQ官網顯示,通過Health IQ申請保險的投保人,有76%的人被保險公司評為最佳承保級別,如Preperred Plus、Preferred Best等。

Health IQ敢於給出如此大額度的折扣,並能夠通過大規模客戶獲利的原因在於,該公司在一開始便創建了大型資料庫,該資料庫也成為Health IQ在新領域廝殺的護城河。

三、 資本推動力

案例Clover Health6年融資9億美元,資本助其成為獨角獸

2013年,Clover Health成立。憑藉其大數據及深度學習演算法的核心技術以及差異化競爭優勢,一直受到資本方青睞。

2015年9月,Clover Health的A輪融資獲得1億美元,同年12月B輪融資3500萬美元;2016年5月,C輪融資1.6億美元。

2017年5月,D輪融資1.3億美元,截至此次融資,Clover Health的公司估值達到12億美元,一躍成為「獨角獸」。

2019年1月,Clover Health獲得5億美元E輪融資。至此,該公司共融資9.25億美元。

六年時間,Clover Health完成6次大額融資,迅速成為行業獨角獸,投資者包括Alphabet的風險投資部門GV、紅杉資本、Floodgate、Bracket Capital、First Round Capital等大型投資機構。

四、政策紅利推動力

正如亞馬遜創始人傑夫·貝索斯所說,「擁抱趨勢,你將順勢而上」。政策導向在前,有一些公司成功捕捉到了風口。

案例Centene Corporation:堅守《平價醫療法案》

《平價醫療法案》自2010年開始實施,主要目的是增加醫療保險的覆蓋率及控制醫療費用支出,措施包括為低收入人群提供醫保補助、強制企業為雇員購買保險、禁止保險公司拒絕帶病投保和調高保費,以及更細緻的保險計畫,包括檢查、藥物、手術等。

特朗普自上臺起,一直在嘗試修改奧巴馬醫改方案,並於2017年10月取消了政府對醫療保險公司的補貼(Cost-sharing reduction payments),該補貼旨在幫助美國低收入人群共同分攤支付《平價醫療法案》的個人醫保保費。

Centene Corporation是一家在美國高度市場化的經濟環境中與不斷變化的政策導向下,進行業務佈局的醫療保險公司的代表。

公司的成功離不開Centene Corporation的CEO Michael Neidorff對美國兩黨形勢的把握。

Michael Neidorff在公司的季度財報電話會議中表示:「Centene Corporation將會繼續和兩黨人士合作以求達到穩定個人醫保業務市場並完善醫療服務體系的目的。同時,我們相信重要的制度變化需要兩黨人士的共同努力。無論是出於商業角度,還是社會福利角度,Centene Corporation都希望能為更多的用戶帶來最好且具高性價比的服務。」

Centene Corporation一直表態不會放棄《平價醫療法案》的個人醫保業務。恰恰相反,該公司還在不斷擴張此業務。2018年,Centene Corporation拓展了堪薩斯州、密蘇裏州和內華達州的個人醫保業務市場,並在已經進入的其他六個州加大該業務的推廣力度。

圖文提供/詹長霖

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