文 / 哈佛健康事業董事長 王欽堂
最近有幾項和健康照護有關政策，引發討論。日前政府終於拍板從提高遺贈稅及菸稅籌湊長照財源，估計一年經費約有218億元，其中菸稅從現行每包11.8元提高到33.8元。調高遺贈稅提供長照財源或許各方有不同見解，而提高菸稅確實是使用者付費精神的落實。
不管從任何研究報告看，抽菸對於身體的確是百害而無一益，如果我們知道抽菸的人將來會增加死於癌症、心腦血管等疾病的機率，也可以預期抽菸的人會用掉更多的醫療及照護資源。只是這次提高菸稅僅為長期照護找經費，還沒有將這項稅收挹注到健保經費上，甚至在保費收費上導入抽菸與否的差異化設計。
擴大論人計酬 立意良好
健保署提出明年擬調高到大醫院看診與藥物部分負擔的構想，減少小病到大醫院的長期亂象。惟因為提高費用比例有限，這項政策預期改善現有大醫院擁擠，而基層院持續萎縮的困境，成效究竟有多少仍然還值得觀察。
有學者提出健保3.0構想，就是擴大實施「論人計酬」（Capitation）方案。這項已經實施四年的試辦計畫立意良好，但是因為一直有維護「自由就醫」權利的主張，因此過去這段時間，實際節制醫療費用的成效尚不明顯。
邁可桑德爾教授是哈佛大學著名的政治哲學教授，他闡述一個社會正不正義，就要問它如何分配人民所珍視的事務：所得、財富、權力、機會、職位、榮譽等。
自由就醫主張 須符正義
他說，「正義社會的分配一定合乎正道，人人皆得到他應該得的」。「正義即尊重財產、尊重個人權利」。
主張自由就醫的人，認為自己有選擇何處就醫的自由，才是正義社會的表徵。但是桑德爾教授又提及，「正義是最多數人的幸福」。因此，如果有人多用了，或不當地用了本來應該是你我所有的資源，那麼就不符合正道或正義了。
最近層出不窮的不當使用急診資源，讓真正急診需求遭受排擠的事件，反應出這些捍衛自由就醫的迷思。
新政府上任 推動良機
另一位知名的哈佛管理教授克里斯汀生，他提出創新有持續性創新和「破壞性創新」。
其核心論點是，在科技不斷推陳出新，典範迅速移轉的變革年代，持續性創新已經不夠，企業需要找到破壞性創新。
健保是不是已經走入死胡同，提高部分負擔可能只是持續性改善，健保需要的或許就是「破壞性的改革」。
什麼是破壞性的改革？其實過去健保20年，一直有學者專家提出許多具重大變革性的健保制度，包括從根本先界定清楚健保究竟是保險，還是福利。只是後來皆因種種政治考量讓專業無從發揮。
新政府上任，或許現在就是推動健保破壞性改革最佳時機。
一項資料說明全台灣每天有100萬就醫人次，其中初估有40%是沒有必要的浪費，或無效醫療。
健保的改革應導向增加民眾自我健康管理責任，以及使用者付費的方向。
改革很難，但一定要義無反顧地堅持，才得以竟功。
圖文提供 / 哈佛健診
